医保筹资标准越来越高报销比例反而下降需引起关注

发表时间:2017-11-01

  山东省居民医保个人缴费由2014年的80元提高到2015年的100元,政府补助由320元提高到360元。与筹资标准逐年提高相应的是报销比例的降低。报销比例降低的原因:

  一是“新农合”与“新城合”并轨后,药品报销范围反而收窄。2014年之前药品目录1227种,2015年扩至2366种,但一级及村级仅限于1037种国家基本药物、省增补及市增补品种。药品分为甲乙类,其中乙类药品,国家基本药物个人需自负10%再报销,原“新农合”省增补及市增补品种自负20%再报销。

  二是中药饮品及中医治疗费报销政策发生变化。“新农合”由卫计部门自管时,实行了中药饮片及中医治疗费提高10%报销的激励政策,有的乡镇医院理疗住院报销高达95%。人社部门接管后,仅对中药饮片报销提高5%。

  三是部分药品招标价格畸高,廉价药品短缺。药品由原来的医院自行采购改为省统一招标,由于仅以价格为基数,导致一些劣质药品中标。部分药品价格不降反升,如头孢唑肟以前不到10元,现在统一招标价40多元。且维生素B1、谷维素等很多廉价药物买不到。

  四是检查和一次性高值医用耗材费用剧增。药品零差价后,各级定点医疗机构为保证收入、正常运转,也为应对潜在的医患纠纷,均不同程度的存在过度检查情况,且各医院检查结果不通用。有的医院限制药费占比,为降低药费占比而提高了检查费。有的医院有些手术用进口材料代替国产,价格差距巨大(如白内障患者植入的人工晶体,经残联招标的国产材料仅几百元,个别医院使用的进口耗材近万元)。

  五是大病商业保险报销降低。原新农合资金封闭运行,全用于农民报销,由于保险公司运作期间发现基金不足,对住院起付线及报销范围进行调整,导致大病报销降低。因群众习惯以自负医疗费来衡量报销标准,将居民医保与大病保险合并计算,误认为医保报销降低。另外个别民营医院小病大治,过度医疗,用不正当手段套取、浪费了医保资金。

  报销比例降低导致群众满意率下降,抽样调查显示,各县(市区)群众的满意率普遍下降了两三个百分点。据了解,医生群体的满意度也不高,医、患双方均缺少获得感。为此,建议:

  一、加强对居民医保制度的宣传。让群众弄清楚新旧管理办法的转变,认识到医保是解决因病致贫问题的重要措施,是一种互助形式,消除没看病拿药就吃大亏的思想。同时可探索设立不同档次的筹资标准,让群众依自身条件自由选择,缴费越高,住院和门诊报销越高。

  二、扩大县乡基层医院和村卫生室药物报销目录。“新农合”和“新城合”并轨,药物报销目录应取其“最小公倍数”,不应取其“最大公约数”,换言之,不应比“新农合”报销范围减小,中医药报销的激励政策应坚持。

  三、控制医疗费过快增长。规范检查和治疗的路径,遏制过度检查和高值耗材。促进医疗信息互联互通,检查结果互认,落实分级诊疗、双向转诊制度。切实改变“收入指标分解到科室,与医生收入挂钩”、 转嫁患者的做法。

  四、提高资金使用效率。对大病保险进行评估和前后对比,效果达不到预期应予完善或取消。严厉查处套取、浪费医保资金的行为。确保政府投入及时足额到位,减少医院垫资,提高报销及时率。