构建我市惠民医疗保障体系的建议

发表时间:2017-12-06

  新医改推进6年来,为何核心问题“看病难、看病贵”并未解决?导致“政府不满意、医生不满意、患者不满意”的真正原因是什么?新医改过程中,医疗保险政策虽不断调整和完善,但医疗收费项目不断加价,重复检查、无效检查增多,使医保基金支付压力加大,患者减负却有限。按照国家破除公立医院逐利机制,构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,有效降低患者负担的要求,迫切需要进一步构建惠民医疗保障体系,让患者得实惠,使医保基金可持续,有利于医疗机构的健康发展。

  一、现行医疗体系中存在的主要问题

  (一)医疗机构“以药养医”痼疾难治。当前,公立医院相对较低的医疗服务收费难以维持医疗机构正常运行,“以药养医”愈演愈烈。低价药品的临床应用受到较大影响。据不完全统计,国家发改委统一定价的80%的药品仅占20%的市场份额,而自主定价的20%的药品占80%的市场份额。

  (二)医疗检验检查项目过多。医院的检验检查存在滥用现象,因为一是检验检查项目本身利润空间较大;二是在药品收入不减的情况下,保持药占比不变,必须提高检验检查的收入;三是在医疗机构推行零差率药品和基本药物比例,医疗机构收入得不到保障,迫使其加大和重复检验检查。

  (三)医用耗材滥用问题突出。医用耗材的销售额成倍递增,加价花样层出不穷。以一次性输液器为例,我市最贵的一次性输液器单价已达300多元。

  (四)城乡统筹后医保基金支付压力持续增加。我市社会医疗保险体系实行城乡统筹后,医疗需求大量释放,医保基金将面临巨大支付压力。因此必须探索降低患者负担、缓解医保支付压力、抑制医疗费过快增长的新的医疗体系。

  二、构建惠民医疗保障体系的对策建议

  (一)加快诊断中心、影像中心等医疗资源的建设发展

  一是推进诊断中心发展。从2014年起,我市整合优质诊疗资源,培育发展医保定点的高水平诊断中心13个。建议应对诊断中心给予政策倾斜和资金扶持;加强诊断中心和基层医疗机构间的合作,以“双向转医”带动“双向转诊”;加快信息平台建设,尽快实现社保卡就医“一卡通”;落实多点执业相关政策,鼓励医生多点执业。二是建立医保定点的影像中心。影像中心的大型仪器设备由政府统一采购,杜绝大型设备盲目重复上马,压缩大型设备获利空间。通过集中检查提高设备使用率,实现“一片通”,降低运行成本,抑制乱检查、重复检查。三是推进集中检验。我市已有两家医保定点的检验中心,开展实验室诊断类和病理类项目。目前检验中心收费按照市物价部门统一定价的90%执行,尚有较大降价空间。应逐步扩大检验中心服务范围,降低检验病理类医保支付标准。四是建立恶性肿瘤患者术后治疗中心。针对恶性肿瘤患者花费较大,药占比较高的特点,以诊断中心、检验中心、影像中心为支撑,建立肿瘤患者术后治疗中心。引入市场竞争,发挥量价谈判优势,降低药品和检验检查费用。五是建立尿毒症患者透析中心。以诊断中心、检验中心、影像中心为支撑,探索建立尿毒症腹膜透析中心,有序推进腹膜透析方式;发挥量价谈判优势,降低透析液和透析管路的成本。六是大力发展日间手术中心。日间手术不包括门诊手术,是患者入院、手术、出院在一个工作日完成的手术,可有效缩短住院等候时间和治疗时间,减少住院费用。应鼓励有条件的医疗机构开设日间手术中心。医保部门对其给予适当扶持,将手术前后的相关费用纳入医保报销范围。

  (二)加快推进医保定点惠民示范医院的建设

  建设惠民示范医院,探索以医疗服务养医的医疗机构运营新模式。通过医疗机构间市场化竞争,充分发挥医疗机构的比价优势,引导患者合理有序就医。一是作为付费方的医保部门与医疗机构通过谈判协商,确定医疗服务价格;二是构建惠民示范医院统一的药品和耗材采购平台,优先选用低价药、基本药物等质优价廉的药品、耗材,通过谈判降低购入成本;三是对大型设备检查、实验室诊断类项目实施集中检验检查,促进“一单通”;四是加强惠民医院与诊断中心及基层医疗机构间的合作;五是规范诊疗临床路径,为按病种包干付费提供依据。

  (三)进一步完善落实相关制度保障

  一是完善长期医疗护理保险制度。建议进一步扩大长期医疗护理保险受益范围,巩固覆盖城乡的长期医疗护理保险制度。二是扶持培育非政府办的医疗机构发展特色专科服务。选取其中质优价廉的项目和服务及时纳入医保范围。三是完善健康与慢病管理制度。完善按医疗服务绩效支付健康与慢病管理费用制度,控制医保成本,提高医保基金使用效率,完善“基层首诊、有序转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。四是完善社商合作的补充医疗保险制度。社会保险与商业保险合作,着力引入社会保险谈判团购的补充医疗保险产品。完善职工补充医疗保险相关制度,探索职工社会医疗保险参保人可以使用个人账户资金支付补充医疗保险费的有效途径。

  (四)充分发挥基层医疗机构的守门人作用

  一是在基层医疗机构开展按人头付费的定额包干方式,通过建立“结余奖励、超支分担”的激励约束机制,发挥基层医疗机构的控费积极性。二是促进基层医疗机构有序推进健康与慢病管理,促使医疗保险由疾病保障向疾病与健康保障相结合的方式转变。三是通过医保支持和专业化协助,实现医疗资源优化配置,促进分级诊疗,促进大小病分治、急慢病分治。四是推进全科医生执业方式和服务模式改革试点。